Plantari correttivi su misura per prevenire i piedi piatti in bambini di età inferiore ai tre anni? Come fa ad essere riabilitativa un’ortesi che va a sostituire una funzione? Lo sapete cosa dice la letteratura a riguardo? Dice che il trattamento del piede piatto nei bambini è indicato solo per coloro che hanno sintomi dolorosi ed è largamente condivisa l’opinione sulla inutilità delle ortesi nel produrre la volta plantare. Qui di seguito trovate una noiosissima ricerca tematica sull’argomento, con i riferimenti bibliografici. Noiosissima ma scrupolosa!

INTRODUZIONE

La pianta del piede si presenta di forma triangolare e superficie concava delimitata da tre archi, che costituiscono i lati della superficie plantare del piede: l’arco anteriore trasversale, l’arco longitudinale mediale e l’arco longitudinale laterale (Figura 1). La presenza di piedi piatti (PP) nei bambini è frequente. Il PP pediatrico può essere classificato in due sottocategorie: flessibile-lasso o rigido. Il PP flessibile comprende ~ 95% dei casi, è nel 97% dei casi asintomatico e nel 50% dei casi sviluppa una volta plantare normale a fine accrescimento. Il PP rigido è caratterizzato da una restrizione significativa del movimento dell’articolazione subtalare. Non è fisiologico ed è spesso associato al dolore. Alcuni bambini con malattie neurologiche o muscolari quali paralisi cerebrali infantili, spina bifida o distrofia muscolare generalmente sviluppano un piede piatto. In questi casi i piedi saranno generalmente rigidi e la deformità sarà evolutiva nell’accrescimento.

Nonostante l’alta diffusione, il piede piatto è un argomento spesso malinteso. Innanzitutto non esiste un sistema di classificazione universalmente accettato. Diversi studi hanno suggerito che la corretta definizione debba essere basata su 1) le impronte (Figura 2) (1-4), 2) il rapporto di lunghezza tallone-arco (5), 3) la valutazione soggettiva (6,7), misurazioni radiografiche (8-10). In linea di massima, la diagnosi di PP è fatta quando l’arco longitudinale mediale appare collassato. Occasionalmente i pazienti con i piedi piatti privi di dolore diventano sintomatici. Il loro dolore può essere persistente e debilitante, limitando la partecipazione allo sport e perfino alle normali attività quotidiane.

SVILUPPO

I neonati solitamente nascono con piedi piatti flessibili. Al momento della nascita, la struttura visibile nella regione dell’arco plantare mediale è un pannicolo adiposo. Durante la prima decade di vita, normalmente all’età di 5 o 6 anni, l’arco longitudinale mediale si sviluppa insieme alle ossa, ai muscoli e ai legamenti all’interno del piede e il cuscinetto di grasso è gradualmente assorbito. Questo arco però può collassare sotto carico, producendo l’aspetto dei piedi piatti. I PP flessibili solitamente si risolvono all’età di 10 anni, ma in alcuni pazienti persistono nell’adolescenza e nell’età adulta. Non è certo se ciò sia da considerare una variante “normale” o una deformità che potrebbe portare a una futura patologia. In assenza di sintomi, la maggior parte degli autori concorda sul fatto che il piede piatto può essere una possibile forma fisiologica del piede che non provoca altre patologie agli arti, né tanto meno alterazioni della corretta postura del rachide come a volte viene prospettato erroneamente. Altri studi ancora suggeriscono che il PP possa avere una predisposizione genetica e quindi è sempre opportuno approfondire l’anamnesi familiare in fase di valutazione.

EPIDEMIOLOGIA

Gli studi epidemiologici hanno dimostrato che il PP è la forma normale del piede nei primi anni di vita. Già in un vecchio studio del 1957, era stato osservato su un campione di oltre 1000 soggetti che fino ai 2 anni la prevalenza del PP è del 97% per poi calare drasticamente con l’età: solo il 4% dei pazienti aveva i piedi piatti all’età di 10 anni (5). Questo studio supporta l’ipotesi che la maggioranza dei PP pediatri si risolva spontaneamente durante il primo decennio di sviluppo. Nel 1987, un altro studio (3) ha analizzato le impronte in circa 800 pazienti  trovando una tendenza simile. Gli Autori suggeriscono che i 3-6 anni di età possano essere un periodo critico per lo sviluppo dell’arco longitudinale mediale. Infatti la percentuale dei bambini che presentava il PP all’età di tre anni era il 54% mentre la percentuale dei bambini con PP all’età di 6 anni era del 26%. Articoli più recenti hanno analizzato i fattori che possono predisporre i bambini allo sviluppo e alla persistenza del PP. Chen e colleghi (6) hanno dimostrato che un’elevata lassità articolare, il “W-sitting”, il sesso maschile e l’obesità sono associati ad un rischio più elevato di avere PP in bambini prescolari dai 3 ai 6 anni. In accordo con questi dati, un altro studio del 2010 ha dimostrato che il sesso maschile e l’obesità sono associati a un rischio più elevato di avere PP in bambini dai 7 agli 8 anni (1). Altri studi confermano che l’obesità è associata alla persistenza dei PP nei bambini più grandi (11-12-13-14).

PATOGENESI

Nessun fattore è stato identificato come la causa principale dei PP flessibili pediatrici. Esistono però due teorie principali. La prima teoria suggerisce che il PP sia il risultato di una diminuzione della forza muscolare del piede (15-16-17) La seconda teoria suggerisce che l’arco sia principalmente creato dalla forma e dalla forza del complesso osseo-legamentoso (18-19-20-21), ipotesi sostenuta dall’osservazione che alterazioni del legamento calcaneo naviculare sono un evento comune nella perdita di un normale arco mediale.

L’opinione più accreditata attualmente riconosce che le strutture ossea e legamentose siano più importanti nel mantenere l’arco mediale del piede mediale mentre i muscoli intrinseci del piede, piuttosto che alla forma effettiva del piede, contribuiscano maggiormente alla forza, alla stabilizzazione del piede durante l’ambulazione e alla protezione delle strutture ligamentose. Mann e Inman (22) hanno dimostrato infatti che gli individui con i PP richiedono una maggiore attività della muscolatura intrinseca del piede per stabilizzare il piede durante la deambulazione. Questo potrebbe anche spiegare la possibile insorgenza del dolore associato ai PP.

A sostegno della teoria di debolezza muscolare, Vittore e colleghi (23) hanno recentemente studiato l’attivazione dei gruppi muscolari estensori in pazienti con PP flessibili tramite elettromiografia. L’attività muscolare estensiva è risultata essere scarsa durante la fase di contatto del tallone e il livello di debolezza muscolare estensoriale è risultato direttamente proporzionale alla gravità del collasso dell’arco mediale. Questo studio indica quindi che la debolezza muscolare estensoria del piede può provocare uno squilibrio complessivo tra i muscoli del piede e suggerisce che questo possa essere un evento sentinella che porta allo sviluppo e alla persistenza del PP.

Un altro recente studio (24) ha analizzato l’allineamento osseo nei bambini con i PP flessibili riscontrando che l’aumento della torsione tibiale e l’aumento del mal-allineamento posteriore (misurato dall’angolo tra l’asse del piede e l’asse bi-malleolare) erano direttamente correlati alla presenza e alla gravità del collasso dell’arco mediale. I pazienti con mal-allineamento osseo più grave hanno anche meno probabilità di rispondere favorevolmente ai trattamenti conservativi. Benedetti e colleghi (25), sempre studiando gli allineamenti ossei, dimostrarono su 53 pazienti che l’eccessiva rotazione interna del ginocchio era il mal allineamento più comune in questa popolazione (43,6% dei pazienti). La presenza della rotazione interna del ginocchio era inoltre significativamente correlata alla presenza di sintomi piede.

Lo sviluppo dei PP è certamente multifattoriale. Il rapporto tra le ossa, i legamenti e i muscoli del piede, insieme all’allineamento degli arti e ad altre co-morbidità svolgono tutti un ruolo nello sviluppo del PP.

VALUTAZIONE CLINICA

L’esame fisico inizia con un esame muscolo-scheletrico generalizzato, misurando la rotazione interna (figura 3-a) ed esterna (figura 3-b) delle anche e l’angolo della coscia-piede (figura 3-c) paziente prono (immagine modificata da ref. 26).

Il “Beighton score” può essere utile per valutare la presenza/assenza di lassità generalizzata e di ipermobilità. Un punteggio ≥5 può indicare un disturbo di ipermobilità nei bambini con età superiore ai 5 anni (27) La presenza di lassità legamentosa generalizzata o di mal allineamento tibiale, richiede una sorveglianza continua dovuta al potenziale rischio di sviluppare PP sintomatici.

La forma del piede è il risultato di interazioni multiple tra articolazioni, muscoli, legamenti e tendini. I pazienti con i piedi piatti hanno spesso il retropiede valgo, il medio piede dorsiflesso e addotto, l’avampiede ruotato esternamente. Questa combinazione di alterazioni porta alla perdita dell’arco mediale del piede.

L’esame dei piedi viene condotto da diverse posizioni. La vista posteriore può rivelare un tallone in valgus o il segno “troppe dita” (Figura 4, immagine ricavata da ref.28). Normalmente dalla posizione posteriore l’esaminatore dovrebbe essere in grado di vedere il quinto e metà della punta del quarto dito sia quando il paziente è in stazione eretta che durante il cammino. In presenza di PP, si osservano più dita a causa della rotazione esterna e all’abduzione. Il numero di dita viste da dietro è facilmente utilizzabile come misura obiettiva per documentare la progressione o la risoluzione del PP.

Le deformità angolari o rotative di anche, ginocchia, caviglie associate al PP possono peggiorare durante l’andatura e questo può contribuire a spiegare la presenza di sintomi dolorosi.

Anche la misurazione dell’angolo di progressione del piede durante l’andatura è un modo per monitorare l’evoluzione del PP (Figura 5; immagine ricavata da ref. 26).

E’ quindi importante durante la crescita un controllo clinico periodico che permetta di seguire nel tempo l’evoluzione del piattismo e di cogliere eventuali alterazioni della postura in rapporto con il piede piatto. Esso infatti non va visto come un’entità isolata, ma va inserito nel contesto posturale generale. Va posta attenzione pertanto al coinvolgimento delle strutture sovra-podaliche conseguenti alla condizione di pronazione podalica. Queste possono essere più frequentemente l’intrarotazione di femore e tibia e il valgismo del ginocchio (Figura 6). Inoltre si può incorrere in un’inclinazione in avanti del bacino con la conseguente accentuazione della lordosi lombare.

Per valutare la correggibilità o la rigidità del piattismo si possono utilizzare tre test clinici: l’esame della volta plantare in scarico, la valutazione in punta di piedi e il test dell’alluce (raising toe test- jack test).

Per effettuare il primo test, è sufficiente osservare la volta plantare a riposo. Se la volta plantare, che era assente o ridotta sotto carico, ricompare in scarico, il piede piatto viene definito correggibile o flessibile e la prognosi è favorevole. Per la valutazione sulle punte, invece, si fa sollevare il paziente sui talloni: nel piede piatto lasso correggibile si osserva una ricomparsa della volta plantare ed una correzione completa del valgismo del calcagno, che tende anzi ad atteggiarsi in varismo mentre nelle forme non correggibili o rigide il quadro resta sostanzialmente invariato (Figura 7; ricavata da ref. 28).

Il test dell’estensione dell’alluce si effettua flettendo dorsalmente l’alluce del paziente in posizione eretta (ma un risultato simile si osserva anche in scarico): nel piede piatto correggibile si osserverà un innalzamento della volta plantare ed una varizzazione del calcagno (Figura 8; ricavata da ref. 28).

Infine, è importante esaminare il tendine di Achille (TdA) perché questo può avere implicazioni importanti per il trattamento (28-29). Il TdA è correttamente valutabile tramite il test di Silfverskiold (figura 9). Si valuta la dorsiflessione della caviglia con il ginocchio in estensione e in flessione: se il tendine di Achille risulta contratto (meno di 10 gradi di dorsiflessione) solo col ginocchio esteso allora è responsabile solo il gastrocnemio; se il tendine di Achille risulta contratto (meno di 10 gradi di dorsiflessione) sia col ginocchio esteso che con il ginocchio flesso allora i responsabili sono sia il gastrocnemio che il soleo. Questa è una distinzione importante per stabilire come effettuare il trattamento e per il chirurgo ortopedico nel momento in cui si dovesse rendere necessario sviluppare un piano di trattamento.

TRATTAMENTO

La scelta tra l’osservazione e il trattamento di un PP si basa sui sintomi del paziente e sui risultati dell’esame fisico. Per i pazienti con piedi piatti flessibili e privi di dolore, non vi è alcuna prova concreta che qualsiasi intervento disponibile possa alterare il corso naturale dello sviluppo della forma del piede. L’osservazione è quindi la scelta indicata. Il rinvio ad un ortopedico è consigliabile per i pazienti con dolore, affaticamento o preoccupazioni per quanto riguarda il mal allineamento.

Le opzioni di trattamento per i pazienti sintomatici possono includere terapie fisiche, modificazioni delle calzature, uso di ortesi e, occasionalmente, interventi chirurgici.

Al contrario, una meta-analisi nel 2012 ha concluso che mancano evidenze a favore dell’efficacia di un trattamento conservativo per i PP asintomatici (30). Un importante dibattito nella gestione dei pazienti con PP flessibili e asintomatici è sul ruolo dei plantari (30-31-32-33-34). Uno studio prospettico eseguito da Wenger e colleghi (35) ha studiato gli effetti delle modifiche delle scarpe per alterare lo sviluppo dell’arco longitudinale del piede in 129 pazienti di età compresa tra 3 e 5 anni. Dopo 3 anni di follow-up non è emersa alcuna differenza significativa nello sviluppo del piede tra i pazienti trattati rispetto ai controlli sani. Whitford e Esterman (36) hanno confrontato bambini dai 7 ai 11 anni con PP trattati con ortesi generiche o con ortesi personalizzate tra loro e con un gruppo di controllo senza rilevare differenze significative tra i tre gruppi per quanto riguarda la presenza di dolore e le competenze motorie.

Bisogna inoltre tener conto che qualsiasi correzione ottenuta durante il trattamento conservativo potrebbe in realtà essere una risoluzione naturale legata all’età. Un recente studio ha misurato parametri radiografici in bambini con PP flessibili con età media di 10 anni trattati con ortesi rigide personalizzate. Dopo un follow-up di 2 anni, le misurazioni radiografiche hanno dimostrato lo sviluppo dell’arco longitudinale mediale (37). Tuttavia, il disegno sperimentale di questo studio non presentava un gruppo di controllo né una valutazione clinica per valutare qualsiasi miglioria funzione dei piedi. Rimane dunque da dimostrare se l’uso delle ortesi possa cambiare il corso naturale dei piedi piatti in età pediatrica.

Nel complesso, il trattamento del piede piatto asintomatico pediatrico può essere considerato costoso e fondamentalmente privo di effetti (38). Uno studio di Pfeiffer e colleghi (12) ha rilevato che quasi il 10% dei pazienti con PP flessibile utilizza ortesi, nonostante il solo il 2% lamenti dolore. Si potrebbe giustificare l’uso delle ortesi nei bambini asintomatici partendo la presupposto che questi ausili non possano comunque provocar danno (cioè nella peggiore delle ipotesi sono solo inutili). Tuttavia, gli studi hanno suggerito che l’uso inutile di una ortesi può portare alla sua dipendenza oltre che a poter provocare effetti psicologici negativi a lungo termine (34).

Un punto critico è capire se la persistenza del PP possa predisporre i pazienti al ​​dolore cronico del piede o ad altre patologie in età adulta. È opinione comune ritenere che il un paziente con PP flessibili senza dolore abbia una bassa probabilità di sviluppare una sintomatologia dolorosa. Tuttavia, Kosashvili e colleghi (39) hanno dimostrato che gli adolescenti con PP hanno una maggior incidenza (quasi il doppio) del dolore al ginocchio e alla schiena. Allo stato attuale però, sono necessarie ulteriori prove perché il trattamento preventivo dei PP flessibili asintomatici sia raccomandabile.

A conferma che i PP possono essere perfettamente funzionali, ecco i piedi di Usain Bolt, considerato il più grande velocista di tutti i tempi.

I piedi piatti sintomatici includono diversi disturbi, come dolori legati all’attività, l’affaticamento dei muscoli del piede, la formazione di calli. I pazienti possono subire distorsioni ricorrenti con inversione caviglia, soprattutto quando si indossano scarpe con inserti che forniscono un sostegno sostanziale dell’arco. In presenza di questi sintomi si raccomanda il rinvio a un chirurgo ortopedico. Il trattamento iniziale dei piedi piatti dolorosi ma flessibili non è chirurgico. Le modalità di trattamento conservative, come il riposo, il massaggio, l’uso del ghiaccio e di FANS, sono gli interventi iniziali per ridurre il dolore. Nei pazienti con un tendine di Achille accorciato (STA short tendo-Achilles), il PP rimane flesso in direzione plantare e l’effetto delle ortesi sarà causare pressione e dolore alla testa del talo (28) Un programma di riabilitazione dovrebbe includere lo stretching del tendine di Achille. Un recente studio condotto da Blitz e colleghi (40) ha dimostrato che l’allungamento del tendine di Achille può contribuire a contrastare la deformità in equino.

Quando un paziente ha PP sintomatiche e l’assenza di STA, l’uso di plantari è valido per ridurre il dolore (32-33-41). I plantari personalizzati si sono dimostrati equivalenti a quelli standard, quindi è logico raccomandare il meno costoso (42).

Il piede piatto rigido ed evolutivo è in genere sintomatico e al cedimento dell’arco interno si associa un alterato rapporto fra le varie ossa del piede, in particolare uno scivolamento dell’astragalo sul calcagno. Questo tipo di piede piatto viene diagnosticato, oltre che con una visita, con delle radiografie in carico. Fino all’età di 9/10 anni può essere tentata una terapia con plantari. Se dopo questa età vi è una evoluzione in peggioramento riconosciuta attraverso successive visite e radiografie e presenza di sintomatologia dolorosa, vi è la possibilità della correzione chirurgica che viene effettuata di norma tra gli 8 e i 13 anni.

La chirurgia è indicata per i PP rigidi in presenza di dolori persistenti nonostante i trattamenti conservativi. Il trattamento di un piede piatto può anche essere giustificato da un dolore persistente al piede o alla gamba o da un dolore che interessi le ginocchia o la regione lombare. L’obiettivo generale della chirurgia è quello di alterare la meccanica e la forma del piede. Questi interventi includono principalmente la ricostruzione dei tessuti molli, le osteotomie di riallineamento e l’inserimento chirurgico di impianti in metallo, silicone o altro materiale nella articolazione talocalcaneale.

Vi sono differenti opinioni in merito all’efficacia di esercizi che possano aiutare il piede a maturare, come stare in punta di piedi e muovere l’alluce, oppure sull’uso di plantari che possano aiutare in senso positivo la maturazione del piede. I plantari sono certamente utili nei bambini piccoli che presentano una grave deformità del piede perché aiutano le ossa a maturare meglio, permettendo loro di modellarsi le une con le altre, ma non sono una garanzia di risoluzione del problema.

CONCLUSIONI E PROSPETTIVE FUTURE

• Sulla base della letteratura attuale, possiamo affermare con sicurezza che il trattamento del PP flessibile nei bambini è indicato solo per coloro che hanno sintomi dolorosi.
• Gli esercizi muscolari attivi di rieducazione dinamica si possono svolgere a casa per cercare di risolvere il problema alla radice. Ogni programma di riabilitazione per piedi piatti dovrebbe includere valutazione del tendine di Achille e della postura e impostare specifiche strategie correttive (stretching del tendine d’Achille etc).
• ll trattamento con plantari e gli interventi chirurgici possono migliorare la funzionalità del piede e ridurre i nei pazienti con PP rigidi e dolorosi.
• È largamente condivisa l’opinione sulla inutilità delle ortesi nel produrre la volta plantare, indicando il loro utilizzo solo nei casi di dolore della volta plantare che non migliora con il trattamento fisioterapico.
• È noto che esiste un sottoinsieme bambini con PP che svilupperà dolore invalidante, disfunzione del tendine del muscolo tibiale posteriore e successiva artrite progressiva della caviglia. In ogni caso il trattamento profilattico di un piatto asintomatico e senza dolore con ortopedia o chirurgia non è giustificato fino a quando la storia naturale della piede non è stata approfondita.
• Non ci sono studi specifici su quali fattori aumentano il rischio di sviluppare i piedi piatti sintomatici e questa è una potenziale area di ricerca futura.

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